人手手功能康複治療分（fèn）期

手外傷（shāng）後功能康複一般按（àn）下（xià）列階段進行：
(1)術前期
擇期手術前的（de）康（kāng）複治療，為手術及術後康複創（chuàng）造較好條（tiáo）件。
　　術前康複主要（yào）目的是進行關節活動範圍（wéi）練習及肌力練習（xí），疤痕及粘連組織的部分鬆解，盡（jìn）可能糾正已存在的關節攣縮及肌肉萎（wěi）縮，以免術後功能康複更加困難。此外，術前的功能鍛煉也為術後早期康複（fù）提供方便。
(2)術後早期（qī）
　　相當於術後（hòu）至肌肉、肌腱、神經、骨骼等重要組織愈（yù）合的一段時（shí）間。此期常進行（háng）必要的外固定。於術後第2、3天盡早開始（shǐ）康複治療，能預防（fáng）因手術與術後固定引（yǐn）起的關節肌肉功能障礙。此期康複治療目的：
1)  消除水腫：手外（wài）傷後局部（bù）常持續水腫，如不及時消除，將引起纖維沉積，導致組織粘連以及關節（jiē）囊與韌帶攣縮，加重關節功能障礙。

常用的消腫療法（fǎ）有

①抬高患肢。

②腫脹區及其近端（duān）肌肉進行節律性的動力性或靜力性收縮及放鬆，對周圍的靜（jìng）脈及（jí）淋（lín）巴管進（jìn）行交替的擠（jǐ）壓與放鬆（sōng），利（lì）用（yòng）“肌肉（ròu）泵”的作用，促進靜脈、淋巴回流。新近縫合的肌肉肌腱保持靜止。

③理療：用紅外（wài）線、微波、超短波、音頻等療法加強局部血液循環，增（zēng）強血管壁通透性，加速滲液吸收。

④其他療法：如情況允許，可（kě）作按摩，手套狀氣囊交替加壓與減（jiǎn）壓，用彈（dàn）性橡皮帶反複進行自遠端至近端（duān）的依次纏繞加壓等治療。
2)  防（fáng）止（zhǐ）鄰近關節的活動度障（zhàng）礙：患（huàn）肢未被製動的所有關節應一日數次以主（zhǔ）動、助力或被（bèi）動的方式作大幅（fú）度的關（guān）節運動。
3)  防止（zhǐ）肌肉萎縮：除（chú）新（xīn）縫合的肌肉、肌腱必須保持靜止外，患肢其餘所有肌肉應盡早開始作等長或等張肌肉練習，可能時（shí）進行（háng）適當的（de）抗阻練習。存在周圍神經損傷時早期（qī）開始癱瘓肌肉的電刺激（jī）。
4)  盡早起床活動，必須臥床（chuáng）時作床上保健操。
(3)術後中期
從（cóng）術後組織愈合、外固定（dìng）去除開始，至手功能基本恢複或不能進一步恢複時為止為術後中期。此時期內應進行（háng）係統的關節活動度練習、肌（jī）力練習、作業療法和理療，並使用必要的支具，使手功能（néng）獲得的恢（huī）複。這一時期可能持續（xù）幾個月。
(4)術後後期
術後（hòu）後期相當（dāng）康複治療的鞏固期。此時手功能已獲較好恢（huī）複，但需繼續（xù）進行必要的功能鍛煉，以防止功能再次減退，並作適當的健身運動。
如需（xū）要再次手術，則術後各期康複重複依次進行。

手功能康複療法

手外傷（shāng）時常用的功能康複療法很多，現將較主要療法分述如下：
1、運動療法
運動療法是利用功能鍛（duàn）煉，通過促進功能恢複（fù）或功能代償途徑來促進機體康複的方法。對手外傷而言，基本康複內容包括（kuò）關節活動度練習、肌肉功能練習、感覺訓練等。
(1)  關節活動度練習
關節活動度受限是需要解決（jué）的首要（yào）問題。
除了少數因關節端變形或骨融合引起的骨性關節強直需行關節假體置換、關節成形等手術矯治外，大多數關節活（huó）動度障（zhàng）礙是由（yóu）於關（guān）節囊、關（guān）節韌帶攣縮，或關節（jiē）內、外瘢痕粘連引起，稱為纖（xiān）維性關節攣縮或強直。其處理方法通常是：

①關節活動度練習，即用主動或被動運（yùn）動，或兩者結合的助力運動，逐步（bù）牽伸攣縮（suō）粘連的（de）纖（xiān）維組織，逐步地（dì）恢複關節活動範圍。

②麻醉後施行手（shǒu）法，即一（yī）次撕斷（duàn）攣縮或粘連的纖維（wéi）組織，以期迅速恢複關節活動度。此法容（róng）易損（sǔn）傷已因廢用而削弱的骨骼及韌帶組織，引起骨（gǔ）折、韌帶撕裂、關節軟骨（gǔ）損傷或骨化性肌炎等並發症，宜避免（miǎn）使用（yòng）。

③因牢固的關節攣縮及粘連，關節活動練習不能收效時，行關節鬆解手術，術後早期（qī）開始關節活動度練習。
關節囊、關（guān）節韌帶及瘢痕組織主要由膠原（yuán）纖維構成。膠原纖（xiān）維如處在鬆弛情況下長期缺（quē）乏外力牽伸，則纖維之間（jiān）互（hù）相粘連，使其組織（zhī）致密化並（bìng）固定（dìng）於縮短的長度，限製關節活動（dòng），即發生廢用（yòng）性關節攣縮。在關節內外瘢痕粘連形成過程中，如經常（cháng）有外力牽伸則可形成較長但較疏鬆的粘連組織，對關節活（huó）動影響較小，也（yě）易於（yú）進一（yī）步牽伸。如在製動下缺（quē）乏外力牽（qiān）伸（shēn），則可形成較短較致密的粘連組織，對關節活動範圍造成較嚴重影響。故防止（zhǐ）纖維性關節攣縮，應盡早進行關節活動，以防止廢用（yòng）性攣縮及形成短而（ér）致密的瘢（bān）痕粘連。例如關節（jiē）內骨折內固定後，或閉合複位2~3周後，作緩慢、溫和的助力或被動運動，可與必要的外固定交替進行。

1.連續被動運動(CPM)主要（yào）用於防治製動引（yǐn）起的關節攣縮以及用於（yú）關節（jiē）內損傷或炎症引起的關（guān）節粘連， 促（cù）進關節（jiē）軟骨、韌帶和肌腱的修複，並可（kě）促進消腫。常用於關節內或幹骺端骨（gǔ）折複（fù）位穩定時或切開複位內固定術、關節成形術、關節鬆解術、關節假體置換術、關節（jiē）韌帶重建及滑膜（mó）切除等術後，也可用於創傷性、退行性及類風濕性關節炎以及（jí）化（huà）膿性（xìng）關節炎引流（liú）術後等。關節活動幅（fú）度、運動速（sù）度和持續時間可酌情設定。一般活動幅度從無痛的活動範圍開始，酌情逐步擴大；運動速度一般選擇每分鍾1個周期，早期可更慢；運動（dòng）連續時間每日1次2~8h，或每日次1~2 h。

2．關節功能牽引 關節攣（luán）縮或粘連已經形成者需通過關節活動度練習（xí），逐步牽伸攣縮及粘連的纖維組織來恢複關節活動（dòng）範圍。纖維組織是（shì）一種粘彈性材料（liào），在適度的外力牽伸下發生（shēng）延長。其中大（dà）部分為一（yī）時性的彈性延長，在外力去除後將回（huí）縮；一小部分為持久（jiǔ）性（xìng）的塑性延（yán）長，是關節活動度改善的基（jī）礎。纖維（wéi）組織在牽伸力（lì）量較大、持續時間（jiān）較長以及組織溫度較高時作牽伸可獲得較大的塑性（xìng）延長。故無論用主動、被動運動或助力運（yùn）動進行關（guān）節（jiē）活動度練習，均需（xū）要用一定的力量，持續較長時（shí）間，或多次反複進行，可獲較好效果，在熱療後（hòu）或溫水浴中進行也可獲較好效果。但是用力過大，引起明顯疼（téng）痛提示有組織損（sǔn）傷，可能引起修複反應，增（zēng）加瘢痕形成。同時疼痛引起保護性肌（jī）痙攣，保護纖維組織免受牽（qiān）伸，治療（liáo）反而不能起效。故操（cāo）作時用力程度應考慮患者局部感覺，以有一定的緊張、酸（suān）脹感覺，不引起明顯疼痛及（jí）肌痙攣為宜。關節活動（dòng）度練習（xí）時依每一關節所有受限（xiàn）的活動方向依次進行主動、助力或被動運動，可由治療師或患者的健肢進行被動運動或施加助力。

纖維組織（zhī）在受牽拉後延長，如牽伸力維持不去，可克服組織內部阻力，使（shǐ）組織產（chǎn）生蠕變而獲得更多的塑（sù）性延長。根據這一原理，範振華教授設計了一種關節功能（néng）牽引法，以矯治較牢固的關節（jiē）攣（luán）縮和粘連。該法是將關節近端肢體用支架或特製牽引器作穩妥固定，以便肌肉充分放（fàng）鬆，於其遠端肢體上按需要方向施加（jiā）持續的（de）被（bèi）動牽引力。牽引力的（de）大小以引起關節緊張或（huò）酸脹感覺，不（bú）引起明顯疼（téng）痛及肌痙（jìng）攣為度。時間以10~20min為宜。各關節、各方向可依次進行牽引。根據提高組織溫度可提高組織可塑性， 可強牽伸效果，在作（zuò）關節功能牽引時，配合紅外線或其（qí）他熱療，可使關節活動度的進步明顯加速。但加熱（rè）需與牽引同進進行，牽引後再加熱或冷卻後再牽（qiān）引，都不能使牽引效果有所提高。
(2)  肌肉功能練習
除（chú）肌肉直接（jiē）受損或其神經支配（pèi）受損外，創傷後製動及鄰近關節停止運（yùn）動可迅速引起廢用性肌萎縮。有報道正常止肢長臂石（shí）膏固定30d，其握力下降44%。肢（zhī）體製動時肌（jī）肉（ròu）停止收縮，反射引（yǐn）起的肌收縮（suō）大大減少，神經的向心及遠心動相應減（jiǎn）少，神經軸索流減慢，都（dōu）可影響肌肉代（dài）謝，引起肌（jī）肉萎縮（suō）。在製動早期，肌肉內一些酶蛋白由於其轉換率高於收（shōu）縮蛋白，其含量下降更快，酶活性的迅速下（xià）降使肌萎縮高速進行；以後酶活性達到穩定（dìng）或趨向回升（shēng），肌肉萎縮的進展也逐漸減緩。

肌（jī）肉（ròu）功能訓（xùn）練

除肌肉直接受損或其神經支配受（shòu）損外，創傷後製動（dòng）及臨近關節停止運動可迅速引（yǐn）起廢用性肌肉（ròu）萎縮。肢體製動使肌肉停止收（shōu）縮，反射引起的肌肉收縮大大減少，神經電活動減少，引起肌（jī）肉萎（wěi）縮。

早期預（yù）防萎縮*重（chóng）要。肌（jī）肉廢用性萎縮一般是可逆的，但長期嚴重的肌萎縮（suō）時肌肉有變性，肌肉纖維化不可逆轉，*在正中神經及尺神經（jīng）損傷後，手內部（bù）肌通常不能恢複，成為當今的難題。

如肌肉收縮引起明顯（xiǎn）疼痛，可（kě）反射（shè）地抑製脊髓前角細胞，使肌肉經常處於（yú）放鬆狀態，加速其廢（fèi）用性萎縮。存在關節內炎症或損傷時，來自關節內，外感受器的損害性向心衝動也（yě）可反射性地抑製關節周圍肌肉，加劇其萎縮（suō），此現象也（yě）稱關節源性肌（jī）萎縮，故積（jī）很地消除關節症狀，也是防治肌萎縮的（de）重要環節。

預（yù）防肌肉萎縮的主要措施是在不影響（xiǎng）創傷愈合的前提下（xià），盡量不停止（zhǐ）肌肉活動或盡早恢複肌肉的主動運動（dòng）。任何被動的療法都未被證實有確切的效（xiào）果。主動運動引起肌肉內能源物質、收縮蛋白及酶蛋白的消耗，肌肉收縮能力隨之下降，是肌肉疲勞的重（chóng）要（yào）原因。在隨後的休息中物質消耗獲得補充，收縮功能也隨之恢複。在物質和功能的（de）恢複達到運動前水平後，還可繼續上升，超過原有水平，此現象稱為超量恢複，然後又漸回到原有水平。如（rú）下一次運動訓練在超量恢（huī）複期間進行，肌肉內物質增加和收縮力增強（qiáng）可逐步積累，使肌肉的形態和功能得到逐步發展。

肌內收縮通常分等張收縮和等長收（shōu）縮兩種方式，用（yòng）來防治（zhì）肌肉萎縮。近年來（lái）又有（yǒu）利用專門器械進行的等速練習。

1)等張練習：用等（děng）張收縮的方式進行練習稱等張練習。肌肉收縮時克服阻（zǔ）力進行自由的縮短，帶（dài）動關節遠端肢體作大幅（fú）度運動，此時（shí）肌肉內張力取決於所受外加阻力的（de）大小，在收縮過程中大致恒定，故稱等張收縮。由於伴有大幅度關節（jiē）運動，故又（yòu）稱動力（lì）性練習。阻力（lì）增大時，可以募集更多運動單元投入（rù）工作，產生更大的張力，這（zhè）種大阻力的練（liàn）習迅速引起肌肉疲勞，但可取得較好的增強肌力及增加肌肉體積的效果。

(2)等長練習：用等長收縮的方式進行肌肉練（liàn）習稱等長練習，由於不引起明顯的關節運動，故也稱靜力性練習。等長練習操（cāo）作方便，可在肢體（tǐ）被固定、關節活動度嚴重（chóng）受限或存在關節傷病不宜進（jìn）行關節運動時進（jìn）行，以及時（shí）防治肌肉萎縮（suō），使用廣泛。其（qí）缺（quē）點（diǎn）是被認為主要增加靜（jìng）態肌力，對（duì）改善肌肉運動的準確性和協調性無明顯幫助，同時可（kě）能有角度特異性，即隻對增強練習角度附近20度~30度範圍的肌（jī）力有效。

1953年Hettingert和Muller報道作一次持續6S的、強度為收縮2/3以上的（de）等長練習，即可顯著（zhe）地增強（qiáng）肌力。以後不少研究主張增加運動次數及負荷，如有人報道作（zuò）20次6S的等長練習效果優於3次6S的練（liàn）習。近（jìn）來更有人（rén）提（tí）出“tens法則”，即主（zhǔ）動收縮10S，休息10S，重複10次為一組練習（xí），每次訓（xùn）練作10組練習。尚無公（gōng）認的規（guī）範（fàn）化方案。
為（wéi）了克服（fú）等長練習的角度特異性，近來有人提（tí）出（chū）多點等長練習(multi-angle isometric exercise，MIE)，即（jí）在條件許可時，在現有關節可範圍中每隔20度~30度（dù）作一組等長練習（xí），以全麵增強（qiáng）肌力。

3)等速練習：等（děng）速練習(isokinetic exercse)由Hislope及Perrine於1976年首先報道，現已在體育訓練及運動療法中推廣應用。用專門的等（děng）速練習器進行。運動時肢休推動練習器的杠杆繞與關節運動軸心相一致的機（jī）械軸心運動。此機械軸的旋（xuán）轉速度預先設定，設定（dìng）後不能被超過。肢體起動達（dá）到設定速度後運動（dòng）隻能（néng）以等速進行（háng），故稱等速運動（dòng）。肌肉收縮所（suǒ）產生的運動力矩同儀器產生同樣（yàng）大（dà）小的阻力矩加以（yǐ）抗衡。等帶練習屬動力性練習，其主要特點是由儀器產生的阻（zǔ）力子隨時隨（suí）地與肌肉力量相匹配，使整個（gè）運動幅度中的每一個段（duàn）落都能承受預期的適宜阻力，以達到（dào）較理想的磨練效果。一般儀器適用於往複運動，可同時對一組拮抗（kàng）肌進（jìn）行訓練，使其平衡發展。此外肌肉疲勞致肌力下降時，阻力也隨之下降，肌肉停止收縮（suō）時阻（zǔ）力即消失，不易（yì）引起肌肉過度疲勞或拉傷，故較安全（quán）。
當（dāng）設定（dìng）的運動速度較低時（shí），如為每秒60度~120度，收縮產生的肌（jī）肉力矩較（jiào）大，有利於發展肌力；設（shè）定的運動速度較（jiào）高（gāo）時，如為每秒（miǎo）180度~300度，產生較低的力矩，但可多次重複進行，有利於增強肌肉耐力。
當關節活動度受限，或運動至一定角度（dù）引發（fā）關節（jiē）疼痛時，可（kě）將等速（sù）練習幅度設定在合適的弧度內進行，稱為短弧等速練習(short arc isokinetic exercise)。

4)  手內肌肌力練習：適用器械及抗阻練習方法很少，範振華教授設計（jì）一組皮球（qiú）及橡皮筋網練習方法可對指屈、伸（shēn）肌進行訓練，也可對所（suǒ）有手內部（bù）肌進（jìn）行訓練。其（qí）方法（fǎ）見下圖。練習時應按肌力練習的原（yuán）則，盡量（liàng）用力（lì）捏皮球或挑動橡皮筋網，維持數（shù）秒，然後放鬆。要求肌肉經（jīng）10~20次收縮即感到肌肉疲勞（láo）時為完成一次練習。各種動作依（yī）次進行，每日練習1次。
作業治療：是將腦力和體力綜（zōng）合運用於日常生活活動、遊戲、運動和手工藝等活動中，針對手功能障礙進行治療（liáo）方法。大致分為生活自理能力、創造價（jià）值的職業（yè）工（gōng）作能力和消遣娛樂活動的能力。
作業（yè）療法主（zhǔ）要進行（háng）下列素質的訓練：
運動技能素（sù）質：肌力、耐（nài）力、關節活動範圍，調節肌張力，改善運動的（de）協調性和穩（wěn）定性，學習粗大動作及精細動作技巧。
感覺技能素質：進行視覺、聽覺、觸覺、本體感（gǎn）覺、實體覺、平衡覺訓練。
智能（néng）素（sù）質：包括理解（jiě）力、記（jì）憶力、集中注意力、判斷能力、推理能力、創造力、想象力、組織安（ān）排能力等。
心理素質：包括獨（dú）立（lì）不依賴；積很性和主動性；順應性；現實（shí）性；自（zì）製力（lì）及自尊心。
社交素質：有集體精神（shén）、合群性（xìng）、合作共事精神等。
(3)  感覺訓練
對感覺減退的患者，一般認為有（yǒu）可能通過係統的感覺訓練促進其恢（huī）複，感（gǎn）覺訓練可結（jié）合於運動療法或作業療（liáo）法中進行。方法舉例如下：
1)  令患者閉眼，治療師用不同硬度的物件觸壓患手，令患者感知，然後睜眼核對之，反複進行（háng）多次。感覺有進步時減輕觸壓力度。
2)  用盛有冰水或（huò）溫水的試管（guǎn）接觸皮膚，令區分之。感覺有進步時縮小試管內與皮膚溫度差的。

手外傷（shāng）

手外傷後應及（jí）時而積很地進行處理，以恢複手的（de）功能，否則將造成殘廢。
　　手的解剖結構複雜，重（chóng）要組織既多又小，排列又比較緊（jǐn）密，所以常見幾種組織同時受傷。
　　治療手外（wài）傷的目的，主要是恢複手的功能。手的主要功能是捏和提（tí）。例如執筆寫字，主要是捏的動（dòng）作；持鋤種地和持螂頭捶擊，主要是握的動作。
　　要恢複手的功能，主要應修複好下述受傷組織--皮膚、肌腱、神經、骨與關節。
　　手外傷的處理（lǐ）原則：
　①手外傷可能有其他重要髒器的損（sǔn）傷，應首先搶救患者的生命。但同時要注意手（shǒu）外傷的處理。
　②必須對傷員（yuán）進行全麵的病史分析，認（rèn）真檢查傷（shāng）情，確定治療方案。
　③消滅創麵，防治感染（rǎn），修複重（chóng）要的組織，保留手指的適當長度，早期活動傷手和在勞（láo）動（dòng）中逐步使用傷（shāng）手，是恢複傷手功（gōng）能的關鍵。
　　甲下血腫 指端受擠壓傷後。組織內出血（xuè）積聚於甲下時，稱甲下血腫。甲下血腫呈青紫色或紫紅色，嚴重時指甲可浮起。甲下血腫往往合（hé）並末節指骨骨折，手指末端腫脹；疼痛（tòng）劇烈，甚至影響睡眠。甲下積血需及時清除，以防日後發炎。清除的方法很簡單，用碘酒、酒精等消毒指（zhǐ）甲後，用一根燒紅的鋼絲或拉直的回形針，在血腫部位的指甲上燙一個或幾（jǐ）個洞，血即流出，疼痛立（lì）即減輕，再用呋喃西林紗（shā）布條之類的敷料包紮即可。一般不應拔除指甲，若指甲即將脫落則可予以拔除。
　　手部皮膚損傷 手（shǒu）外傷時常見的是皮膚損傷。處理好皮膚損傷，不僅可以縮短療程，減少痛苦，而且可以避免感染，減少殘廢，為修複手部其他組織的損傷（shāng）創造條件。
　　皮膚損傷的類型很多，短而淺的皮膚傷口，隻要清（qīng）洗後用紅汞或（huò）碘（diǎn）酒消毒後包紮即可。其（qí）他傷口，均需去醫院（yuàn）進行徹底（dǐ）清創和覆蓋創麵，以爭取傷口早（zǎo）日愈合。術後用消毒（dú）紗布分指包紮傷口，以利（lì）手（shǒu）指活動。植（zhí）皮（pí）的傷口，需將傷指及（jí）腕部固定2～3周。術後（hòu）抬高（gāo）患肢，以減少手部腫脹．術（shù）後10～14天拆線。早期活動（dòng）傷指及健指。
　　手部肌腱損傷 每個手指都有（yǒu）伸肌腱和屈肌腱，所（suǒ）以（yǐ）手指（zhǐ）能夠作屈伸動作。在指背和手背（bèi）的肌腱（jiàn）稱伸肌腱，能使手指伸直；在手指掌麵和手掌內（nèi）的肌腱稱（chēng）屈肌腱，能（néng）使手指屈曲。
　　手肌腱傷斷後，手指即不能伸直；屈肌（jī）腱傷斷後，手指即不（bú）能屈曲。多根屈肌腱傷斷後，手指不能握拳。
　　肌腱傷斷後一般都需縫接可在傷後清創時立即縫接，但有時傷口汙染嚴重時可先將皮膚傷口（kǒu）縫好（hǎo），待傷口（kǒu）愈合3個月後（hòu）再作縫接有些肌腱缺（quē）損或屈肌腱傷斷部位在手指時，需要行肌腱移植，即將他處的肌腱，例如掌（zhǎng）長肌腱或趾伸（shēn）肌（jī）腱取下一段，分別與傷斷的肌（jī）腱縫接。肌腱（jiàn）縫接後，需將手指和腕關節固定（dìng）。一般說來，屈肌腱傷斷縫接後固（gù）定在屈曲位。伸（shēn）肌腱傷斷縫接後（hòu）固定在伸直位。固定時間需三（sān）周，到時拆除（chú）固定，自行屈伸手指，以鍛煉手指的（de）功能，再過一周後，可增（zēng）加被動運（yùn）動，但動作要輕柔，以免拉（lā）斷修複好的（de）肌腱（jiàn）。同時可輔以（yǐ）物理療法、體育療法和使患手參加適當的勞動。約半年後，手指活動即能達到理想的效果。
　　但是，肌腱傷斷修複後，很容易與它的周圍組織發生粘著，即所謂肌腱粘連．有了這種粘連，手指屈伸即受到障礙，嚴重者手指仍不能屈（qū）伸（shēn），並且需要手術分離，肌腱粘連分離術後48小時（shí）即應積很進行主動屈伸（shēn）鍛煉。每（měi）天訓（xùn）練時間要堅持在八小時以上，要一個一個手指，一個一個關節進行鍛（duàn）煉。隻有經過這樣"苦練"，才（cái）能取得良好的效果。
　　手部骨和關節損傷（shāng） 手部的（de）骨折和脫位比較多（duō）見。受傷後如果處理不當，對手的功能將產生嚴（yán）重影響，甚至殘廢。
　　手部的骨折或脫（tuō）位常同時有數根骨頭折斷或伴有其他組織的（de）損傷。因此，在處理骨折或脫位的同時，必須處理好其他組織的損傷（shāng）。開放性骨（gǔ）折必須在（zài）徹底清創後，縫合傷口，改（gǎi）變成為閉合性骨拆，並爭取不使傷口感染。
　　對於骨折或脫位的（de）處理，首先要求準確複位，力求（qiú）完全（解（jiě）剖）複位，避免有（yǒu）角度、旋轉成（chéng）重迭等畸形。發生這種畸形時，不僅（jǐn）影響患指的（de）屈伸，而且影響鄰指的功能。
　　閉合性骨折應多采用閉（bì）合複位（wèi）；開放性骨折應多采用細不鏽鋼針內固定，以（yǐ）利早（zǎo）期活動患指。
　　骨折或（huò）脫位整複後，必須將手固定於（yú）功能（néng）位置。這種位置可使有關（guān）肌肉力量處於平衡狀態，有利於骨折的（de）複位和固（gù）定，萬一發生運（yùn）動障礙（ài）時，仍能保留手的一定功能。切勿將手指固定（dìng）於伸直位。固定範圍除患指外，健指應保留自由活動，以防關節僵硬。
　　手部骨（gǔ）折愈合較快（kuài），一般說來，掌骨固定4周，指骨固定6周，關節脫位固定3周，即可去除外固定，開始功能訓練。
　　手指截（jié）斷傷（shāng）是嚴重的手外傷，有的手指已經截斷，有的雖未完全斷離，但遠（yuǎn）側斷段已失去存活條件，如何處理這種（zhǒng）複雜的傷情，應根據具體情況而定。有些截斷的（de）手指能夠再（zài）接的，應（yīng）當努力爭取接起來（lái）（詳見"斷肢再植"節）；不能再接的斷指，必須將殘（cán）端妥（tuǒ）善處理，否則（zé）將因殘端發生疼痛或殘指（zhǐ）過短而影響手的功能。對多數斷指（zhǐ）病例來說，傷後殘端疼（téng）痛是正常現象，這是神經創傷後反應，一般經過3～6個月會漸漸緩解。對於6個月以後仍不（bú）緩解的（de）殘端痛，應尋找原因，進行治療（liáo）。
　　一個理想的斷（duàn）指（zhǐ）殘端（duān），必須具有豐滿的軟組織，無觸痛和外觀（guān）成半（bàn）圓形，就象正常的手指指（zhǐ）端那樣。要做到（dào）這樣，醫生應做好手術，並應保留（liú）適當的殘指長度，*是拇指，在手指中多個手指斷傷時更是重要。一般來說，手指本節缺失而有一個好的殘端時（shí），對手的功能（néng）影響不大，如果中節也缺失，影響較大（dà），此時應采用植皮的方法，以保留其（qí）長度。

手的（de）解剖生（shēng）理特點

人類雙手能作複（fù）雜而靈巧的捏、握 、抓、夾、提等動作，有（yǒu）很其精（jīng）細的感覺。手的這些複雜功能與其解剖結構有密切關係。
　　一、皮膚
　　手的掌麵皮膚有較厚的角化層，皮下有較厚的脂肪墊，有（yǒu）許多垂直（zhí）的纖維（wéi）小梁，將皮膚與掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相（xiàng）連，使牚側皮膚不易滑動，有利於（yú）捏、握動作。但在皮膚缺（quē）損時，則不易直接縫合，常需植皮（pí）或皮瓣轉移覆蓋創麵。手（shǒu）指末節皮膚的乳頭層內，有十分豐富的感覺神經末梢及感受器（qì），感覺十分靈敏。兩點區別試驗可達3～5mm距離（圖3-80），有良好的實體感覺，僅用手觸膜，可以識別物體的形狀（zhuàng），軟硬度及光滑與否。手部皮膚紋理明顯，在掌部及指（zhǐ）間關節相對處，有恒定的皮紋，它們是手部切（qiē）口的重要標記，切口要與皮紋平（píng）行，以防止疤痕攣縮。
　　手的背部皮膚較薄，皮下脂肪少，僅有一層疏鬆的蜂窩組織（zhī），有較大的移動性。伸指時，手背皮膚（fū）可（kě）以捏住提起，但（dàn）握拳時，皮膚拉緊，在掌指關節背麵因張力增加而局部變白。因此，手（shǒu）背的皮膚缺損（sǔn）時也應象手掌一（yī）樣植皮或皮瓣覆蓋，而不應勉強（qiáng）縫合，影響手指屈曲。
　　手指和手掌的靜（jìng）脈及淋巴管經手背回流，因此（cǐ），手掌炎症（zhèng）時（shí）手背腫脹明顯。
　　二、肌腱
　　（一）屈肌腱 指深、淺屈肌分別附著（zhe）於遠節及中節（jiē）指骨基底部（bù），分別屈曲遠側指間關節及近側指間關節，在接近（jìn）肌腱附著處，有三（sān）角形的膜狀組織，連結於肌腱與骨膜，為短腱紐。在近節指骨處有帶形膜狀組織與肌腱相連，為長腱紐。它們是（shì）腱鞘滑膜髒層、壁層交接部分。腱紐內有營養肌腱的血管（圖3-82）。手指屈曲時（shí），深腱與淺腱收縮幅度不一致，它（tā）們之間有0.5～0.75厘米（mǐ）的相對滑動，深、淺肌腱有粘連時，相對滑動（dòng）喪失，影響手（shǒu）指屈伸功能。從掌骨頭到中（zhōng）節指骨，屈肌腱被包圍在纖維骨管內，該管叫腱鞘。起滑車作用，其中掌骨頭、近節指骨中部、中節指骨（gǔ）中部的腱鞘明顯增厚，稱腱鞘的滑車（圖3-83）。這些（xiē）滑車損傷後，屈指時肌腱會離開（kāi）指骨，形（xíng）成“弓弦狀”而不能（néng）充分屈指（zhǐ）。掌部（bù）指深屈肌腱的橈側是手蚓（yǐn）狀肌的起點，所以，手指肌（jī）腱斷裂時，深腱因蚓狀肌的牽（qiān）拉而（ér）仍在手掌內。拇長屈肌止於拇指遠節指骨（gǔ）基部，拇指內亦有腱鞘，因為它與指淺屈肌都沒有（yǒu）蚓狀肌牽拉，斷（duàn）裂後，近端（duān）常回縮（suō）到腕（wàn）部甚至前臂內。
  （二）伸肌腱 手背的伸肌腱僅被皮膚及一層疏鬆網狀組織覆蓋，肌腱外有腱旁膜，有較好的循環。示指及小指各有一條（tiáo）固（gù）有伸肌腱，均位於指總伸肌腱的尺側。在牚（chēng）指關節背麵（miàn），肌腱擴展成膜狀，稱為腱帽。兩側接受來自骨（gǔ）間肌（橈（ráo）側還有蚓狀肌）的纖維，腱（jiàn）帽有保持（chí）伸肌腱不向兩側脫位的作用。緊靠掌指關節的遠側，從腱帽的深麵分出一些纖維止於近節指骨的基部。在近節指骨，伸腱分成三股繼（jì）續向前，即中央束和兩條側束。中央束止於（yú）中節指骨基部（bù）及關節囊，骨（gǔ）間肌、蚓（yǐn）狀肌參與構成中央束及兩側束，所以（yǐ）手內肌能伸指間關節。側束有纖維與中（zhōng）央束（shù）聯係，使手指屈曲時兩條側束不（bú）會向牚側滑脫，在中節（jiē）指（zhǐ）骨中（zhōng）遠側，兩條側束逐漸匯世一條，止於遠節指骨基部及關節囊，兩束間（jiān）有橫向纖維相連。手指部的伸腱很薄，與（yǔ）指骨骨膜僅隔一層疏鬆網狀組織，長期固定、炎症、水腫等（děng）都容易造成粘連，妨礙手指活動。
　　拇指有拇長伸肌及拇（mǔ）短伸肌，分別附著於遠（yuǎn）節指（zhǐ）骨及（jí）近節指骨的基部，分別（bié）伸拇指指間關節及牚指關節（jiē）。
　　   （三（sān））手內（nèi）肌 包（bāo）括骨間肌、蚓狀肌及大、小魚際肌（jī）。掌側骨間肌使手指內收，背側骨（gǔ）間肌使手指外展。骨間肌與（yǔ）蚓狀（zhuàng）肌協同能屈曲牚指關節，伸展（zhǎn）指間關節。大魚際包括（由淺入深）拇短展肌、拇短屈肌、拇指對牚肌及（jí）拇內收肌。小（xiǎo）魚際（jì）肌包括掌（zhǎng）短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指對牚肌。
　　   （四）腕管（guǎn）與腕橫韌帶 腕骨在掌部形成一條深溝，腕橫（héng）韌帶橫跨其上。韌帶的尺側附著於豆狀骨及鉤狀骨的（de）鉤部（bù），橈側附著於大多角骨脊和舟骨結節，形成一個（gè）骨性纖維管道，叫腕管。管內有拇長屈肌腱、指深、淺屈肌腱及正中神經（jīng）通過。正常時屈肌腱（jiàn）有薄的滑膜包繞，正中神經在管的淺層偏橈（ráo）側，緊貼韌帶，有纖維脂肪樣組織（zhī）與肌（jī）腱相隔，若腕管內因滑膜水（shuǐ）腫、增生等而（ér）壓力增高，正中神經（jīng）易受韌帶壓迫而產生症狀，稱為腕管綜合征。
　　三、血管
　　手部供血主要來自橈動脈、尺動脈及掌（zhǎng）側骨間動脈（圖3-85）。尺動脈終支與橈動脈淺支構成掌淺弓，位於掌腱（jiàn）膜下、屈肌腱淺麵。相繼發出指總動脈（mò）及指固有動脈，是手指的主要供血來源（yuán）。橈動脈終（zhōng）支從手背動脈穿過1、2掌（zhǎng）骨間隙，進入手掌與尺動脈掌深支形成（chéng）掌（zhǎng）深（shēn）弓，位於屈肌腱下，骨間肌淺麵，發出細小掌（zhǎng）心（xīn）動脈與指總動脈吻合，參與手指供血。深、淺弓之間通過終末分支及牚心動脈等而相互交通。橈動脈穿過（guò）掌骨間隙（xì）後，發出拇主要動脈，供應拇指，示指的橈側指動脈常由拇主要動脈發出。橈動脈在進入掌骨間隙（xì）前，發出第一掌（zhǎng）骨背動脈共同供應虎（hǔ）口及示指背（bèi）麵皮（pí）膚，是示指背側以瓣的軸心（xīn）動脈。橈動脈在腕背部（bù）發出腕背支，與尺動脈（mò）腕背（bèi）支及掌側骨間動脈背側支組（zǔ）成腕背側動脈網，發出掌背動脈（mò），供手指背側循（xún）環。
　　手部的靜脈分深淺兩層。手掌的（de）深靜脈多與動脈伴行，回流至（zhì）尺、橈靜脈或手背靜脈網。手的淺靜脈在背（bèi）側，遠較深靜脈重要，*後回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手）指再造（zào）的主要血液回流通道（dào）。
　　四、神（shén）經
　　手部主要由正中（zhōng）神經及尺神經支配，橈神（shén）經僅支配部分手背感覺。
　　正中神經在腕上發出一掌皮支，支配手掌橈側及大魚際部感覺（jiào），主幹在掌長肌深麵進入腕管，剛出腕橫韌帶就分出大（dà）魚際肌支，支配在魚際諸肌（拇內收肌除外，拇短屈肌深頭偶（ǒu）爾由尺神經支配）。正中神經出腕管（guǎn）後，相繼發（fā）出感覺支配橈側三個半手指。
　　尺神經在腕上分出一（yī）感（gǎn）覺支到手背，支（zhī）配背麵尺側兩個半（bàn）手指（zhǐ）。主幹在豆狀骨的橈側進入尺神經管。在管內（nèi）分成淺支和（hé）深支。淺支靠橈側，主要是感覺支，支配掌短肌、手掌尺側及尺側一個半手指（zhǐ）的感覺。深支是運動支，與尺動脈伴行，穿過小魚際進入 手掌，在屈（qū）指肌腱的（de）深麵，骨間肌的淺（qiǎn）麵與掌深弓伴行，沿途發出肌支，支配小（xiǎo）魚際肌、骨間肌及3、4蚓狀肌，*後支配拇內收肌，偶爾支配（pèi）拇短屈肌的深頭。在腕部尺神經幹內，深淺支有（yǒu）5～6厘米（mǐ）的自然分束（shù），在腕部（bù）吻合神經時，可按自然分束，分別（bié）吻合感覺、運（yùn）動支。
　　手部感覺的神經支配有較多變異。拇指掌（zhǎng）指關節背側（cè）及（jí）大魚際一部分偶可（kě）由肌皮神經終支（zhī）支配。
　　五（wǔ）、骨關節及韌帶
　　橈腕（wàn）關節由橈骨、舟狀骨（gǔ）、月狀肌及三角軟骨盤構成，尺骨不直接參加，橈腕關節是個球（qiú）窩關（guān）節，能作多軸向運（yùn）動。
　　腕掌關節中以拇（mǔ）指的比較重要，由大多角（jiǎo）骨與第一掌骨基部構成，是（shì）鞍形關節，關節囊較鬆弛，可作（zuò）拇指屈、伸、內收和外展，是拇指對掌一外展（zhǎn）運動的主要關節。
　　掌指關節由掌骨頭（tóu）與近節（jiē）指骨基部構成。拇指的掌骨頭較扁平，動度不及其它掌指關節大。每（měi）個掌指關節由側副韌帶及掌側韌帶加強。兩側的側副韌帶由近（jìn）背（bèi）側斜向（xiàng）遠掌側走行。關節屈指曲時（shí）韌帶繃緊，關（guān）節較穩定，伸（shēn）直時韌帶鬆弛。伸指位固定可引起韌帶（dài）攣縮致屈曲受限，故手部外傷時應屈曲位固定。指間關節隻作屈（qū）伸運動，兩（liǎng）側也有（yǒu）副韌帶加強。結構與（yǔ）掌指（zhǐ）關節相同。掌指關節是手指運動的主要關節，伸直位（wèi）或過伸位強直時，雖（suī）指間關節屈伸（shēn）正常，也難以與拇指捏握（wò），功能嚴重受限。若能屈曲到35°～45°則可發揮指間關節作（zuò）用，手功能大大改善。